京政辦發(fā)〔2022〕8號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構(gòu)：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

北京市人民政府辦公廳　　　　

2022年3月6日　　

健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法

　　為進一步完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)要求，結(jié)合本市實際，制定本實施辦法。

　　一、總體要求

　　(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快基本醫(yī)保重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、實施職工醫(yī)保個人賬戶改革等措施，進一步健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　(二)基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革后待遇水平不降低。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改革個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，實現(xiàn)有效銜接。

　　二、主要措施

　　(三)改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金定額劃入，具體劃入標準為：不滿70周歲的按100元/月標準劃入、70周歲(含)以上的按110元/月標準劃入。以上標準需要進行調(diào)整時，由市醫(yī)保局會同市財政局研究提出調(diào)整方案，報市政府批準后公布實施。

　　(四)規(guī)范個人賬戶使用管理。健全個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)個人賬戶資金?？顚Ｓ茫岣哚t(yī)?；鹗褂眯?。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；支持用于購買與基本醫(yī)療保險相銜接的本市商業(yè)健康保險產(chǎn)品。探索個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　(五)增強門診共濟保障能力。職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?、支付比例和最高支付限額，以及門診慢特病保障、定點零售藥店用藥門診保障、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付等相關(guān)政策按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。不斷完善職工醫(yī)保門診和大病保障待遇政策，需要進行調(diào)整時，由市醫(yī)保局會同市財政局研究提出調(diào)整方案，報市政府批準后公布實施。

　　(六)完善管理服務措施。落實國家關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)管理要求，完善本市定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務和藥品服務。通過支持基層醫(yī)療服務體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等有效措施，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。

　　(七)加快推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。配合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，逐步擴大門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構(gòu)普通門急診費用跨省直接結(jié)算全覆蓋。做好門診慢特病跨省直接結(jié)算工作。

　　(八)完善與門診共濟保障相適應的付費機制。強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理，構(gòu)建完善總額預算醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量評價體系，提升醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理質(zhì)量和水平。積極推進在部分基層醫(yī)療機構(gòu)門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫(yī)項目付費改革為按人頭付費；研究探索門診病人組合付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。按照國家要求，科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　(九)加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　三、組織實施

　　(十)加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強對各區(qū)的工作指導，結(jié)合本市實際，進一步明確和細化政策規(guī)定；各區(qū)要高度重視，抓好工作落實，上下聯(lián)動，形成合力，確保各項任務按期完成。

　　(十一)注重宣傳引導。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。