京人社醫(yī)保發(fā)〔2017〕35號

各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為落實人力資源社會保障部、財政部《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)精神，做好基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算(以下簡稱直接結(jié)算)工作，加強異地就醫(yī)管理，現(xiàn)就本市相關(guān)問題通知如下：

　　一、本市參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)問題

　　(一)按照國家統(tǒng)一部署，2017年開始逐步解決異地安置退休人員住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算，年底擴大到轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和長期派駐外地工作人員納入直接結(jié)算覆蓋范圍。

　　(二)本市參保人員直接結(jié)算需持社會保障卡預先辦理備案。符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參保人員，可根據(jù)國家直接結(jié)算工作進度，自主選擇辦理直接結(jié)算備案。

　　(三)本市基本醫(yī)療保險異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置的相關(guān)規(guī)定和備案流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理直接結(jié)算備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員需按照本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定和備案流程，由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理直接結(jié)算備案。本市參保人員應在異地可直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇本人的直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　(四)已辦理直接結(jié)算備案手續(xù)的本市參保人員(以下簡稱本市參保人員)，若備案的異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院實行直接結(jié)算時，需再次向所屬轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理直接結(jié)算備案。

　　(五)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設(shè)施和診療項目范圍)；醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結(jié)算期等執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策；跨結(jié)算期、跨年度直接結(jié)算的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用，按日平均累計計算待遇。

　　(六)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，需主動出示社會保障卡，實名就醫(yī)。

　　(七)本市參保人員在異地直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算時，原則上應采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算，本市參保人員只需與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清應由個人負擔的費用，屬于醫(yī)療保險基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；本市參保人員因故全額結(jié)算醫(yī)療費用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療保險基金支付的費用按本市原規(guī)定流程手工報銷。

　　二、異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)問題

　　(一)異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算需預先在參保地辦理直接結(jié)算備案手續(xù)。

　　(二)已辦理直接結(jié)算備案手續(xù)的異地參保人員(以下簡稱異地參保人員)，在本市直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行北京市醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設(shè)施和診療項目范圍)；醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

　　(三)異地參保人員在本市直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)執(zhí)行本市相關(guān)流程。辦理入院登記、出院結(jié)算等手續(xù)時，需主動出示社會保障卡，實名就醫(yī)。

　　(四)異地參保人員在本市直接結(jié)算備案定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算時，應采取直接結(jié)算方式進行結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)參保地異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)計算反饋的結(jié)果與異地參保人員結(jié)清應由個人負擔的費用，屬于參保地醫(yī)療保險基金支付的費用，由本市轄區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審核后與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；異地參保人員因故全額結(jié)算醫(yī)療費用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)療保險基金支付的費用回參保地按當?shù)氐尼t(yī)療保險規(guī)定報銷。

　　三、本市經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算工作相關(guān)職責和要求

　　(一)各定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照醫(yī)療保險相關(guān)要求，做好醫(yī)療服務、就醫(yī)管理、系統(tǒng)維護、政策宣傳和咨詢等工作，確保異地參保人員在本市就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)有序開展。

　　(二)本市直接結(jié)算工作實行市、區(qū)兩級經(jīng)辦管理。市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)工作，負責制定業(yè)務流程規(guī)范等配套文件、與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議、制定和完善系統(tǒng)需求、開展業(yè)務培訓、政策宣傳等工作；區(qū)級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)工作，負責本轄區(qū)參保人員的直接結(jié)算備案、定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算費用的審核結(jié)算、定點醫(yī)療機構(gòu)落實協(xié)議情況的監(jiān)督檢查、業(yè)務培訓、政策宣傳及咨詢等工作。

　　(三)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的直接結(jié)算醫(yī)療費用不予支付，已支付的予以追回。

　　(四)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當建立異地參保人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定處理，并逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)。

　　(五)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地參保人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結(jié)算，同時逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。

　　(六)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要認真落實直接結(jié)算工作有關(guān)要求，明確崗位職責，加強異地就醫(yī)政策宣傳，多途徑、多形式為參保人員提供相關(guān)服務。

　　(七)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應加強隊伍建設(shè)，根據(jù)管理服務工作的需要，從人員、辦公條件、經(jīng)費開支等方面做好保障，確保此項工作順利開展。

　　(八)各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)業(yè)務存檔工作參照本市社會保險檔案管理規(guī)定執(zhí)行。

　　其他未盡事宜按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

北京市人力資源和社會保障局

2017年2月13日