《關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》相關(guān)問答
- 調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的背景是什么？
2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，要求進一步健全門診共濟保障機制，改進個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，增強門診共濟保障功能，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。為貫徹落實國家要求，2022年3月，市政府辦公廳印發(fā)《健全北京市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》。為做好《實施辦法》的落實工作，我們在總結(jié)實踐經(jīng)驗、廣泛聽取意見、反復(fù)論證測算的基礎(chǔ)上，經(jīng)市政府同意，印發(fā)《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》，本著“完善門診保障機制和改革個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換”的基本原則，立足我市實際，進一步明確改革的具體政策措施。
- 本次職工醫(yī)保門診報銷政策有何調(diào)整？
目前，我市職工醫(yī)保參保人員一個年度內(nèi)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的門（急）診費用，最高支付限額為2萬元。自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變；2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險），上不封頂。
- 城鎮(zhèn)職工大病保障待遇有何變化？
2022年度起，城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的39525元下調(diào)至30404元。參保職工在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇后，一個年度內(nèi)門診和住院累計的個人自付醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報銷”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上5萬元以內(nèi)部分（即30404元至80404元）報銷60%，5萬元（即80404元）以上部分報銷70%，上不封頂，進一步減輕參保職工的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
- 什么是醫(yī)保個人賬戶？
基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。個人賬戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險支出。
- 個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)如何調(diào)整？
按照國家改進個人賬戶計入辦法的要求，本市自2022年9月1日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入在職職工個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)不變，繼續(xù)按原有規(guī)定定額劃入，即70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后，本市將同步降低城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)，并于2023年1月1日起，不再設(shè)置門診最高支付限額，提高門診保障水平。
- 個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為什么調(diào)整？
本次個人賬戶計入辦法政策調(diào)整，是貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》改進個人賬戶計入辦法的要求，在職職工由單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，由原來的個人積累式轉(zhuǎn)向互助共濟式，實現(xiàn)大共濟。在不增加單位和個人繳費比例的基礎(chǔ)上，更大程度發(fā)揮社會共濟的功能，更有利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，進一步提升基金使用效率和待遇保障水平。一是提高門診保障標(biāo)準(zhǔn)，自2023年1月1日起，不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以下報銷比例不變；2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%（含退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險），上不封頂。二是進一步減輕參保人員高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，自2022年度起，城鎮(zhèn)職工大病保障起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的39525元下調(diào)至30404元。
- 個人賬戶的使用范圍有哪些？
個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用；參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險的個人繳費，支持購買本市補充醫(yī)療保險（現(xiàn)階段特指北京普惠健康保）。個人賬戶可實行家庭共濟，參保人員的家庭成員可按照個人賬戶使用范圍規(guī)定，共濟使用參保人員個人賬戶資金。
- 參保人員在定點零售藥店可以使用個人賬戶嗎？
可以使用。參保人員在定點零售藥店可以支付個人負(fù)擔(dān)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材費用。
- 如何理解家庭成員共濟使用參保人員個人賬戶？
基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。按照國家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的保險待遇，只能參保人員本人享受，需實名制就醫(yī)。個人賬戶資金主要用于支付參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，此次改革拓寬了個人賬戶使用范圍，2022年12月1日起，參保人員的個人賬戶資金可由家庭成員共濟使用。
- 可使用參保人員個人賬戶的家庭成員應(yīng)具備哪些條件？
可使用參保人員個人賬戶的家庭成員，是指符合《中華人民共和國民法典》規(guī)定的參保人員的配偶、父母、子女。家庭成員使用參保人員個人賬戶時，應(yīng)具備兩個條件：一是為本市基本醫(yī)療保險參保人員；二是須進行備案。在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用參保人員個人賬戶資金時，應(yīng)先使用完本人個人賬戶資金，再按備案順序使用他人個人賬戶資金。
- 什么是個人賬戶資金定向使用？
按照國家關(guān)于基本醫(yī)療保險基金管理的規(guī)定，個人賬戶資金應(yīng)?？顚Ｓ?。2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金,在2022年9月1日前后任何時間仍可自由支取。自2022年9月1日起，再分配的個人賬戶資金實行記賬管理，主要用于支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，不可自由支取。
- 個人賬戶資金為什么定向使用？
2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金（即已計入醫(yī)保專用存折或具有金融功能的社保卡中的資金），在2022年9月1日前后任何時間仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起，再分配的個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，只能在就醫(yī)、購藥等規(guī)定范圍定向使用。
- 醫(yī)保個人賬戶（醫(yī)保專用存折或具有金融功能的社?？ǎ┲械馁Y金還可以支取嗎？
2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金（即已計入醫(yī)保專用存折或具有金融功能的社?？ㄖ械馁Y金）仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起，個人賬戶資金實行記賬管理，參保人員不可自由支取，只能在就醫(yī)、購藥等規(guī)定范圍定向使用。
- 職工醫(yī)保中斷繳費或者改為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，還可以使用個人賬戶支付費用嗎？
可以。參保人員個人參保狀態(tài)發(fā)生變化，參加了本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加本市職工醫(yī)保，或不再參保的，個人賬戶余額仍可按規(guī)定支付本人及已備案的配偶、父母、子女的相關(guān)費用。
- 個人賬戶資金如何購買本市補充醫(yī)療保險？
參保人員可使用個人賬戶資金為本人或已備案的配偶、父母、子女購買本市補充醫(yī)療保險，現(xiàn)階段特指購買北京普惠健康保。2022年9月1日起，參保人員可使用個人賬戶資金為本人購買北京普惠健康保；自2022年12月1日起，參保人員可使用個人賬戶資金為共濟對象購買北京普惠健康保。購買時，應(yīng)確保個人賬戶能足額支付。
- 基本醫(yī)療保險個人賬戶資金每月幾號劃入?
自2022年9月1日起，每月5日前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保費征收情況，完成在職職工、退休人員個人賬戶資金的劃入工作。
- 基本醫(yī)療保險個人賬戶利息如何計算？
根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府令第158號）第二十二條規(guī)定：“個人賬戶存儲額按照每年銀行同期居民活期存款利率計息”。自2022年9月1日起，基本醫(yī)療保險個人賬戶按季付息，利息并入個人賬戶余額。
- 異地安置人員基本醫(yī)療保險個人賬戶是否定向使用？
自2022年9月1日起，辦理異地安置的參保人員個人賬戶同步改為定向使用。個人賬戶定向使用前未分配成功的資金，不納入定向使用管理范圍。
- 參保人員在哪些途徑可以辦理共濟備案？
2022年10月15日起，可以通過北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺（以下簡稱“醫(yī)保公服平臺”，網(wǎng)址：https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter）、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理。備案成功后，自2022年12月1日起，可共濟使用個人賬戶資金。
- 個人賬戶如何在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店使用？
參保人員可以持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)支付由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，也可以通過社?？ㄖЦ对诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
- 使用個人賬戶支付時，是否需要輸入密碼？
參保人員持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，已通過手機綁定、人臉識別等環(huán)節(jié)進行實人認(rèn)證，使用個人賬戶支付時無需輸入密碼。為防止社?？▉G失后個人賬戶被盜用，參保人員如持社?？ň歪t(yī)使用個人賬戶支付時，需要輸入密碼。同時，參保人員也可自行設(shè)置限額免密支付。
- 所有就醫(yī)場景均需要輸入個人賬戶支付密碼嗎？
為方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門急診掛號和異地就醫(yī)直接結(jié)算時，無需輸入個人賬戶支付密碼。
- 個人賬戶初始支付密碼是什么？
北京銀行會通過手機短信形式告知參保人員，初始密碼無需激活即可使用。
- 個人賬戶支付密碼可以修改嗎？
可以通過醫(yī)保公服平臺、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口進行密碼修改，還可設(shè)置限額免密支付。
- 使用共濟賬戶結(jié)算醫(yī)藥費輸入密碼時，應(yīng)輸入誰的基本醫(yī)療保險個人賬戶支付密碼？
應(yīng)輸入本人的個人賬戶支付密碼。
- 基本醫(yī)療保險個人賬戶支付密碼被鎖定怎么辦?
參保人員當(dāng)日密碼累計輸入錯誤達到5次，密碼驗證功能將被鎖定24小時，但參保人員仍可通過醫(yī)保電子憑證完成支付。可通過醫(yī)保公服平臺、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口重置密碼，解除鎖定。
- 如何修改多個共濟賬戶使用順序？
共濟對象可通過醫(yī)保公服平臺、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口對多個共濟賬戶使用順序進行修改。
- 醫(yī)保實時結(jié)算票據(jù)上“個人賬戶支付”項，顯示的是本人個人賬戶支付金額，還是共濟賬戶支付金額？
個人賬戶定向使用后，醫(yī)保實時結(jié)算票據(jù)上“個人賬戶支付”項，顯示的是本次結(jié)算所使用的個人賬戶支付總額，即本人個人賬戶與共濟賬戶支付的金額之和。
- 北京市參保人員異地就醫(yī)是否可以使用個人賬戶和共濟賬戶直接結(jié)算相關(guān)費用？
2022年12月1日起，北京市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可在異地備案統(tǒng)籌區(qū)開通跨省直接結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶直接結(jié)算。辦理共濟賬戶備案手續(xù)后，也可使用共濟賬戶直接結(jié)算。
- 使用個人賬戶（含共濟賬戶）結(jié)算醫(yī)藥費后，發(fā)生退費時，個人賬戶資金如何退還？
參保人員使用個人賬戶（含共濟賬戶）在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥后發(fā)生退費時，醫(yī)藥費用按原渠道退還。
- 參保人員如何查詢個人賬戶資金情況？
參保人員可在醫(yī)保公服平臺“我要查”菜單、北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或各區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)窗口查詢2022年9月1日后定向使用的個人賬戶資金劃入、結(jié)息、使用等情況。對于2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可自由支取，參保人員繼續(xù)通過北京銀行查詢個人賬戶余額。
- 參保人員申請手工報銷的醫(yī)療費用如何支付?
個人賬戶定向使用后，手工報銷款按照以下原則，匯入?yún)⒈Ｈ藛T的關(guān)聯(lián)賬戶：
1.如醫(yī)藥費全部由現(xiàn)金支付，報銷款全部匯入個人參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶，可自由支??；
2.如醫(yī)藥費全部由個人賬戶（含共濟賬戶）支付，報銷款全部匯入個人賬戶（含共濟賬戶）；
3.如醫(yī)藥費由部分現(xiàn)金加部分個人賬戶(含共濟賬戶)墊付，返還報銷款遵循“現(xiàn)金優(yōu)先”原則，優(yōu)先補齊現(xiàn)金支付部分，再按個人賬戶、共濟賬戶的順序返還支付。
- 基本醫(yī)療保險費用手工報銷結(jié)果反饋表單中“本次支付個人”、“本次實際支付個人現(xiàn)金”、“本次個人賬戶支付金額”分別指什么？
“本次支付個人”指參保人員全額墊付的醫(yī)療費用經(jīng)手工報銷后，按醫(yī)保相應(yīng)待遇應(yīng)支付的報銷款?！氨敬螌嶋H支付個人現(xiàn)金”指本次報銷款應(yīng)匯入個人參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶的金額?！氨敬蝹€人賬戶支付金額”指本次報銷款中應(yīng)匯入或支取個人賬戶的金額（含本人個賬金額和共濟賬戶金額）。本次支付個人=本次實際支付個人現(xiàn)金+本次個人賬戶支付金額。
- 個人賬戶醫(yī)保專用存折還有什么用途？
2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金，需要繼續(xù)使用醫(yī)保專用存折在北京銀行支取。同時，醫(yī)保專用存折還可作為參保綁定的委托代發(fā)銀行賬戶，用于接收醫(yī)療費用手工報銷資金、大病“二次”報銷資金、醫(yī)療救助資金。
- 在什么情況下個人賬戶可以清算？
因參保人員死亡、轉(zhuǎn)外國籍、外國人離境，或跨制度參保（轉(zhuǎn)公費醫(yī)療等）原因終止基本醫(yī)療保險參保繳費情形，可在辦理終止參保手續(xù)后申請個人賬戶清算。
- 城鎮(zhèn)職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶資金如何處理？
參加本市職工基本醫(yī)療保險在職人員辦理將外省市繳費年限和個人賬戶資金轉(zhuǎn)入本市業(yè)務(wù)時，個人賬戶資金并入本市個人賬戶，統(tǒng)一管理；辦理轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)時，個人賬戶資金轉(zhuǎn)移至新參保地。
- 參保人員在醫(yī)保公服平臺進行實名認(rèn)證時提示“參保人手機號碼不存在，請聯(lián)系參保單位或社保所補充參保人手機號”，如何處理？
參保人員在北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺進行實名認(rèn)證時出現(xiàn)上述提示是因為在辦理參保登記時未采集參保人員手機號碼或采集的手機號碼錯誤，導(dǎo)致無法通過實名認(rèn)證。
參保職工可通過以下步驟解決上述問題：1、下載北京通app，使用手機號碼接收短信驗證碼登錄，完成人臉識別認(rèn)證；2、訪問北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺http://rsj.beijing.gov.cn/csibiz，通過“職工個人業(yè)務(wù)”的登錄入口訪問北京市統(tǒng)一身份認(rèn)證平臺，使用相同的手機號碼重新接收短信登錄進入北京市社會保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)；3、進入北京市社會保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)，選擇【申報業(yè)務(wù)管理】模塊下的【參保人變更個人（社會保障卡）信息】功能，修改【五險共有項信息】中的【參保人手機號碼】字段；4、參保人手機號碼修改成功后次日，訪問北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter/#/index，完成個人用戶注冊和實名認(rèn)證。
此外，參保職工也可通過參保單位，退休人員通過社保所向經(jīng)辦機構(gòu)申報完成手機號碼的補充或修改，參保單位也可通過“北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺”辦理。在完成手機號碼維護后次日，參保人員重新登錄北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺進行實名認(rèn)證。
來源：北京市醫(yī)療保障局
